Inschrijfformulier

We stellen het op prijs dat u interesse heeft in de begeleiding van uw antistollingsbehandeling via TromboVitaal.

Wanneer u zich nu wilt inschrijven, kunt u het formulier hieronder invullen. Als u gebruik wilt maken van het online portaal of graag wilt zelfmeten, ontvangt u automatisch uw inloggevens zodat u direct van start kunt gaan met de e-learning. Na het afronden van de e-learning wordt u uitgenodigd voor een gesprek waarin wij enkele belangrijke zaken met u doornemen en u de benodigde materialen met tips and tricks mee naar huis krijgt.

Mocht u meer informatie willen ontvangen, kunt u ons telefonisch bereiken op 020 305 3003 of stuur een e-mail naar info@trombovitaal.nl.

Let u op de voorwaarden waaraan u moet voldoen alvorens u zich inschrijft. Wilt u deze nog nalezen?

Klik hier voor de voorwaarden.

Uw begeleiding

Welke begeleiding wenst de patient?*

Bij welk steunpunt wilt u uw intake doen?*

Persoonsgegevens

* Verplicht in te vullen.

Voornaam:

Voorletters:*

Tussenvoegsel:

Achternaam:*

Burgerservicenummer (BSN):*

Gebruikersnaam:*

Zorgverzekering:*

Polisnummer:*

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ):*

Geslacht:*

Man

Vrouw

Bent u zwanger of wilt u zwanger worden?*

ja

nee

Adresgegevens

Straat:*

Huisnummer + toevoeging:*

Postcode (1234 AA):*

Woonplaats:*

Land:

Telefoonnummer:*

Mobiel telefoonnummer:

E-mail adres:*

Bevestig e-mail adres*

Uw zorgverleners

Apotheek - Plaats:*

Apotheek - Naam:*

Huisarts - Plaats:*

Huisarts - Achternaam:*

Ziekenhuis / Kliniek - plaats:

Ziekenhuis / Kliniek – naam:

Behandelend specialisme:*

Behandelend specialist:

Huidige trombosedienst:

Mogen onderstaande zorgverleners inzage krijgen in uw antistollingsgegevens zodra u patiënt bent bij TromboVitaal?

Huisarts:*

ja

nee

Specialist:*

ja

nee

Apotheek:*

ja

nee

Mag TromboVitaal uw anonieme gegevens gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek?*

ja

nee

Waar kent u TromboVitaal van?